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  <title>017.2019新锐读会 课程笔记《牙齿美白技术》课程总结 | 赵瑜敏的口腔医学专业学习博客</title>
  








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        <p>跟着周锐老师的锐读会学习了八节牙齿美白课程，终于结束了。对牙齿美白的技术了解的更加深入。接下来我就把整个课程总结一下：</p>
<p>牙齿漂白不是一项新技术，诊室美白有125年的历史，家庭美白有25年的历史。牙齿变色分为表层的牙釉质变色和深层的牙本质变色，主要原因是牙体组织与化学物质发生物理化学反应产生变色产物。诊室美白对釉质变色有效，对牙本质变色效果差。要漂白牙本质需要保证治疗时间和频率，家庭美白最有效。因此有效的美白治疗是诊室美白和家庭美白的结合。<br>牙齿变色分为外源性着色和内源性着色，前者可以通过预防性洁治去除，而后者不行。发育期（萌出前）的着色有：釉质发育不全（牙面白斑、条纹）；氟斑牙（白垩色或褐色不规则斑块）；四环素牙（7岁前服用）；牙齿发育间疾病和创伤（高热等，多次服用阿莫西林，血液病，肝胆疾病等）。发育完成后（萌出后）的着色牙：米诺环素牙齿（治疗痤疮，15-22岁间，智齿可发生。）；牙髓改变（透明度降低黄或棕黄，未必死髓牙）；龋坏及充填物；增龄变化（釉质变薄，本质变厚，透明度降低黄或棕黄，漂白的绝佳适应症）；功能运动或副功能运动（本质暴露修复性牙本质形成颜色加深，解决咬合问题后可漂白）；日常获得性色素（吸烟等，尼古丁可进入釉质）；化学物质（氯己定、铁）。<br><strong>牙齿美白原理</strong>：牙釉质和牙本质都是多孔的结构，过氧化剂能通过这些多孔结构进入牙釉质和牙本质，与其中的色素分子发生氧化反应和氧合反应，将其氧化，使其从黄色嘌呤变成无色嘌呤，另外还可以与颜色自由基生色团反应破坏其双键，从而起到漂白的作用。需要足够的时间和频率去除色素分子。<br>常用的美白剂：过氧化脲（CP，家庭美白）；过氧化氢（HP，诊室美白）；过硼酸钠（SP，死髓牙内漂白）。真正起作用的成分都是过氧化氢。美白剂的成分除了主要的产生过氧化氢的制剂外，还有增稠剂和碱性物质等。CP的浓度约相当于其1/3浓度的HP。诊室美白常用30%-40%的HP，超过10%的HP对粘膜有烧伤，注意防护。<br>诊室美白过氧化氢5-15分钟渗入牙髓，高浓度过氧化氢（35%-40%），到达髓腔会引起牙髓血管通透性增加，疼痛（未必造成牙髓炎）。<br>年轻人漂白速度快，老年人漂白术后反应持续长。<br>不同牙位对漂白的反应：上2&gt;上1&gt;上3，临床上评估基准是中切牙。<br>评估牙齿美白潜力（脱水实验）：隔离，用气枪吹牙齿，如果牙齿瞬间变白，说明牙齿孔隙大，美白效果好。如果牙齿变化不明显，漂白速度慢。<br>美白治疗的重要性：美白治疗为一系列美学治疗的开始，美白治疗后80%的患者会选择美学修复，影响患者对牙齿吸引力的认知最重要的因素是牙齿颜色。<br>美白治疗计划的确定，要经过医患沟通、全身检查、牙科治疗史、微笑分析与美学、特殊检查与口内检查等步骤确定。<br><strong>美白照片要求：</strong><br>1.患者微笑面相<br>2.微笑照（鼻子到颏下，突出牙齿自然状态，曲线）<br>3.将比色板放置在左上颌尖牙位置，拍摄微笑照（位置同上，不打开口腔，微笑照。）<br>4.牵拉照（拍口腔，让下颌牙前伸）<br>5.将比色板放于同一位置，拍摄牵拉照（同上，拍比色）<br>6.前牙黑背景牵拉照<br>对于二类关系患者，下颌应前伸，以便同时看到上下颌牙。<br>共6张，治疗前，治疗中，治疗后都要拍，一共18张。<br><strong>家庭美白</strong><br>药物用10%CP，有效率四环素牙86%，非四环素牙98%。禁忌症，严重的四环素牙、发育不全、氟斑牙、年轻患者牙齿变色髓腔宽大，患者预期过高、有不良充填体、釉质较厚、磨耗磨损、表面隐裂纹或折裂纹较深、前牙大面积充填体且已有敏感症状、存在病理性问题如根尖周病、依从性差、孕期或哺乳期、患牙极度敏感、吸烟等。除此之外都是适应症。替代方案：贴面、粘结修复、全冠。<br>方法流程：初诊咨询、所有牙齿临床检查、术前颜色评估、制定治疗计划、制取印模、选择合适美白材料（首选CP，先从低浓度开始10%）、美白治疗介绍、（诊室美白后）托盘就位、治疗方案讨论（周期一般4-6周，每天若干小时）、美白复诊（2周复诊）、牙齿美白后保持。<br>副作用：牙龈软组织刺激、味觉改变、对温度敏感等。<br>美白托盘的制作，不对软组织产生刺激，足够薄，不伸展到过深的倒凹内。建议不用带储存区的。具体步骤：压膜、画线、距龈缘2mm，用手术刀切割，取下，用剪刀以8字法修剪，抛光，教患者涂药。<br><strong>诊室美白</strong><br>病例筛选：轻至中度外源性着色（标准患者），严重外源性染色至轻度内源性变色（一般适合），中至中度内源性变色（不适合）。<br>流程：托盘印模（做家庭美白用）、常规洁治抛光、术前比色、护目镜和光罩、口唇牵拉和防护、牙龈隔离、必要时激活美白剂、涂布美白凝胶、去除牙髓保护剂、美白术后比色、美白术后指导。<br>诊室美白敏感的处理：初诊筛选有敏感史的，建议硝酸钾牙膏脱敏2周，高风险患者术前30分钟用600mg布诺芬（不要轻易用，有过敏性休克），增加美白舒适感可在舌侧用3-6%硝酸钾凝胶。<br><strong>死髓牙内漂白</strong><br>目标：减轻或完全去除牙着色，改善牙齿透明度，减轻并预防不良症状和体征。<br>适应症：牙髓腔来源的变色、牙本质变色、冠外漂白无效的牙齿变色（单独四环素牙并不是牙髓失活根管治疗的适应症）、已行完善根管治疗。<br>禁忌症：釉质形成缺陷（没有形成屏障，造成牙龈损伤）、表浅釉质变色及龋坏、严重丧失牙本质（腔大壁薄的牙齿）、复合树脂变色。<br>药物：用CP（液态）或SP（固态）<br>步骤：医患沟通、评估根尖周状态及根管充填情况（必须拍根尖片）、评估充填体的质量和颜色（说明更换充填体费用不在漂白范围内）、比色板评估牙齿颜色、橡皮障隔离患牙、长柄球钻或G钻去除根充物到龈下、制作3mm厚的屏障层（磷酸锌或玻璃离子，面团状，用手搓成与根管髓腔形态相似，长约3mm，CEJ外形是弧形，要按那个形状——雪橇型回填）、注入16%CP（距离髓腔开髓口2-3mm）、塑料器械或特氟龙球压实漂白药物（注射药物应该与患牙舌侧牙面平行）、封闭开髓孔、取下橡皮障、2周后复诊、效果不理想可考虑略提高浓度、评估最终颜色过漂1-2色阶。<br>对于用SP的，因为是固体，只用去除到CEJ下2mm。<br>副作用及并发症：a.牙根外吸收（化学物质通过未保护的牙本质小管和骨质）；b.热、细菌、外伤是促进因素（内漂白不建议加热的原因）；c. 化学烧伤（注意防护）；d.影响粘接（增加树脂的孔隙率聚合不全）。<br>个别牙变色：死髓牙，根管治疗后内漂白，活髓牙，先漂白变色牙，再整体美白，3年后复诊润色美白。<br><strong>微研磨</strong><br>通过去除表层变色釉质改善牙齿颜色，效果稳定，个别牙齿颜色改变。对深层的变色无效。要用专门的器械。<br>步骤：上障、清洁牙面、在患区挤研磨膏、用专用毛刷来刷，加压，转速350-500，研磨15s。去除研磨膏，冲水干燥，观察，研磨第二遍15s。擦干观察，还有，再来一遍。放护牙素，抛光，5000转有水。<br><strong>渗透树脂</strong><br>用于唇面釉质白斑、白纹以及正畸后釉质脱矿的治疗，或单独应用，或于美白治疗联合应用。<br>步骤：病例评估（白斑偏深，偏表层下方）、清洁牙面（隔离或上障）、Icon-Etch处理2分钟、冲洗30s涂干燥剂30s、涂布渗透树脂2-5分钟，去除多余，固化40s、打磨抛光完成。<br><strong>四环素牙</strong><br>用药时正在发生矿化的组织出现荧光色素沉积，螯合物钙离子被牙齿、软骨和骨吸收-四环素钙磷化合物，与剂量、频率和用药时间有关，乳牙矿化：胚胎4个月-出生后11-14个月，恒牙矿化：出生后到7-8岁（除第三磨牙）。孕妇及8岁以下婴幼儿不可服用。米诺环素也会产生影响。<br>治疗：渐进性，从最保守的治疗选择开始，只有在必要时才选择侵入性更高的治疗方法。牙齿美白-&gt;美白结合复合树脂粘接修复-&gt;联合治疗:首先美白，然后直接法贴面修复-&gt;间接法贴面修复（配合或不配合美白）-&gt;全冠修复。<br>分类<br>0类：无四环素牙表现<br>一类：均一浅黄色、褐色或灰色变色，局限于牙冠切四分之三<br>二类：深黄色、棕色或灰色变色，无条带样改变<br>三类：深灰色或蓝色变色，明显条带<br>四类：更严重变色（如米诺环素变色）<br>五类：最重度变色，伴釉质缺损，如点隙缺损、嵴状缺损和/或白垩斑及不透明区。<br>漂白一二类最好，三类有效，但差一些。四类有效，但有限，不要承诺。五类无效。<br><strong>PTC美白牙贴</strong><br>采用一层屏障（弹性条带）承载过氧化物凝胶（就不用美白托盘了）。注意选择适应症，无法进行其他检查和治疗，下颌牙列固定的问题，某些严重错颌畸形无法使用，无法治疗后牙，颜色可能与旧充填体不协调。<br>美白技术的联合使用<br>a.家庭美白和强效美白<br>b.内外漂白联合 ，或死髓牙美白与家庭美白相结合<br>c.个别牙美白与全牙列美白。<br>d.美白托盘椅旁美白（加速美白过程，使治疗更有效）<br>e.家庭美白、微研磨和/或渗透树脂<br>f.家庭美白、喷砂、清洁及表面预备。<br>(由浅到深，并不是美白能解决所有问题。）<br><strong>美白剂对充填材料的影响和建议</strong><br>影响<br>a.充填前和充填后美白治疗可能对充填体有一定影响<br>b.在开始美白治疗前检查旧充填体必要时予以最大程度的封闭牙髓腔，降低副反应的风险<br>建议<br>a.建议推迟1-3周再进行复合树脂充填修复<br>b.应用10%抗坏血酸钠凝胶或溶液至少10分钟<br>c.文献中并未有美白治疗后会对旧充填体产生严重负面影响以致必须更换的报告。<br><strong>美白效果的持久性，安全性，青少年美白</strong><br>美白反弹有多种原因，主要是美白的逆过程，诊室美白反弹较家庭美白明显，可能与脱水有关。美白效果越明显，反弹越大。在术后6周达到最大，一般反弹1-2个色阶。美白效果确切，一般美白2年需进行润色，4年需进行重复美白。而四环素牙的美白可4年润色，8年重新美白。美白中使用的过氧化物总量极小，不会引起全身毒性反应，局部不良反应可控。美白是一项安全有效的技术。青少年不是牙齿美白的绝对禁忌。<br><strong>美白话术与营销策略</strong><br>话术<br>1.您想了解一下牙齿美白吧<br>2.也曾经在很多诊所或者网上了解过吧。<br>3.挺费精力和时间的吧<br>4.不适所有美白技术都适合你的。<br>5.我做牙齿美白十年了，现在让我了解一下你的需求。<br>6.认真记录患者诉求（笔记本记录）<br>7.提前准备好美白技术的卖点不必按顺序<br>8.让顾客自己选择Ta最在意的点开始展开。<br>营销策略<br>策略1：倾听<br>策略2：美白治疗分类（个性化定制美白治疗方案）<br>策略3：接受良好的美白训练<br>策略4：持续更新关于美白治疗的知识<br>策略5：学习如何有效制定美白治疗计划<br>策略6：应对患者可能出现的并发症和术后敏感的问题<br>策略7；提供质量优异的专业美白材料<br>策略8：确保给予患者书面指导<br>策略9：向整个团队培训美白治疗技术<br>策略10：自己和团队都要接受美白治疗<br>策略11：设计包含口腔卫生维护服务的美白治疗<br>策略12：牙齿美白改变患者行为<br>策略13：美白治疗市场营销<br>策略14：美白感言<br>策略15：微笑集锦<br>内部营销10条秘诀<br>1.关心患者<br>2.提供高质量诊疗服务和优质的客户服务<br>3.确定团队成员的工作描述及工作责任<br>4.确定每位新患者来电都能转化为就诊<br>5.向新患者赠送欢迎礼包<br>6.预约微笑评估<br>7.患者来诊时应迎接<br>8.美白治疗期间拍摄优质照片<br>9.开展内部营销活动<br>10.请已经建立良好亲密关系的患者推荐新患者。</p>
<p>我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“在看”。<br>我的个人博客地址：<a href="https://zwdnet.github.io/">https://zwdnet.github.io</a><br>我的CSDN博客地址：<a target="_blank" rel="noopener" href="https://blog.csdn.net/zwdnet">https://blog.csdn.net/zwdnet</a><br>我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地</p>
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